發(fā)布時(shí)間：2025年11月26日

發(fā)布地點(diǎn)：市醫(yī)療保障局

發(fā)布人：市醫(yī)療保障局局長 王師琴

“十四五”期間，是池州市醫(yī)療保障事業(yè)改革攻堅(jiān)、提質(zhì)增效的關(guān)鍵五年。全市醫(yī)療保障系統(tǒng)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹落實(shí)中央及省、市決策部署，銳意改革，篤行不怠，持續(xù)健全多層次醫(yī)療保障體系，有效破解群眾“看病難、看病貴”的問題，交出了一份溫暖厚重的民生答卷。主要體現(xiàn)在以下四個方面：

一、制度體系更趨完善，民生保障網(wǎng)絡(luò)越織越牢

五年來，我們持續(xù)深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障功能得到充分發(fā)揮，人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感不斷增強(qiáng)。

一是全民參?；A(chǔ)持續(xù)鞏固。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，健全部門協(xié)同聯(lián)動機(jī)制，精準(zhǔn)推進(jìn)參保擴(kuò)面，累計(jì)投入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金36.7億元，全市基本醫(yī)保常住人口參保率穩(wěn)定在105%以上。參保結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，職工醫(yī)保參保人數(shù)占比由11.4%提升至16.2%。聚焦重點(diǎn)人群，在全省率先出臺退捕漁民參加居民醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，累計(jì)資助特困人員、低保對象等困難群體參保44.8萬人次，資助金額達(dá)1.58億元，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。

二是待遇保障水平穩(wěn)步提升。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障待遇。出臺重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診年度報(bào)銷限額由85元提高到150元。建立高血壓、糖尿病“兩病”門診專項(xiàng)保障機(jī)制，門診慢特病保障病種連續(xù)2次擴(kuò)圍，目前已增至83種。優(yōu)化醫(yī)保支持生育政策，分類提高生育醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，8個治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷?！笆奈濉币詠恚邢硎茚t(yī)保住院、門診慢特病待遇保障超118萬人次、320萬人次，醫(yī)保基金累計(jì)支付達(dá)78億元。職工、居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在83%、72%左右，提前實(shí)現(xiàn)“十四五”規(guī)劃預(yù)定目標(biāo)。

二、重點(diǎn)改革縱深推進(jìn)，“三醫(yī)”聯(lián)動效應(yīng)全方位顯現(xiàn)

我們聚力關(guān)鍵領(lǐng)域改革，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動中的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

一是支付方式改革激發(fā)效能。建立管用高效醫(yī)保支付機(jī)制，全域推進(jìn)以DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，綜合實(shí)施精神障礙患者住院“按床日”付費(fèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“日間病床”付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，初步實(shí)現(xiàn)“三降兩升”改革預(yù)期。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展，實(shí)行醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，推行醫(yī)?；痤A(yù)付，在全省率先開通醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。成功實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與“安徽惠民?！眳⒈Ｈ耸?nèi)就醫(yī)同步結(jié)算，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)保報(bào)銷后的快速理賠。

二是集中帶量采購降價(jià)惠民。常態(tài)化制度化落實(shí)國家和?。ㄊ‰H聯(lián)盟）組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)果。“十四五”期間，21個批次1200多種藥品、26個批次34類高值醫(yī)用耗材集采結(jié)果在全市86家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落地使用并優(yōu)先配備，藥品平均降價(jià)超過52%，耗材平均降價(jià)超過82%，部分產(chǎn)品降價(jià)超過90%，累計(jì)減輕群眾就醫(yī)購藥負(fù)擔(dān)8.14億元，有效擠壓藥品耗材價(jià)格虛高水分。

三是醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格動態(tài)優(yōu)化。遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，動態(tài)調(diào)整部分技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高、價(jià)格長期未調(diào)整、臨床矛盾突出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值合理回歸?！笆奈濉逼陂g，全市累計(jì)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目62個，規(guī)范整合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目301個，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目292個，備案市場調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目154個。

三、基金監(jiān)管嚴(yán)密高效，有力守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”

我們始終將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，構(gòu)建嚴(yán)密有力的監(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用。

一是健全基金監(jiān)管體系。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管“三醫(yī)”聯(lián)動工作機(jī)制，推行醫(yī)保支付資格管理制度，市縣兩級政府實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)全覆蓋，全方位構(gòu)建并壓實(shí)醫(yī)保行政監(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理、行業(yè)部門主管、屬地政府監(jiān)管“五方”責(zé)任體系。

二是創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。發(fā)揮數(shù)智賦能作用，搭建醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，深化藥品耗材追溯碼采集和應(yīng)用，在全省率先建成藥品耗材“進(jìn)銷存”管理系統(tǒng),構(gòu)建門診、住院、購藥等多個大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，推動醫(yī)保基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。全市1288家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋納入醫(yī)保事前、事中監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

三是有力維護(hù)基金安全?！笆奈濉逼陂g，依托全覆蓋檢查、專項(xiàng)整治、飛行檢查等綜合監(jiān)督手段，各級醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6327家次，處理違規(guī)行為1696家次，行政處罰68件，累計(jì)追回醫(yī)?；鸺傲P款7564.08萬元，解除醫(yī)保協(xié)議34家，暫停醫(yī)保協(xié)議195家次，向衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門移送案件線索889件。

四、公共服務(wù)優(yōu)化升級，持續(xù)改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)

我們著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)保公共服務(wù)體系，推動服務(wù)延伸、模式創(chuàng)新、效能提升，讓醫(yī)保服務(wù)更有溫度、更具速度。

一是服務(wù)體系覆蓋城鄉(xiāng)。全面建成“縣有服務(wù)大廳、鄉(xiāng)有服務(wù)專窗、村有服務(wù)柜臺、組有服務(wù)網(wǎng)格員”的四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。全市設(shè)立縣級及以上標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦大廳6個，56個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、683個村（居）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。推動28項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)延伸至縣（區(qū)）、14項(xiàng)高頻事項(xiàng)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（居）辦理，全面建成“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。

二是服務(wù)模式智慧便捷。全面推行“綜合柜員制”和“一窗通辦”，創(chuàng)新設(shè)立“醫(yī)保社保稅務(wù)綜合服務(wù)窗口”“園區(qū)醫(yī)保綜合服務(wù)窗口”，生育津貼“免申即享”等醫(yī)保便民惠民舉措拓展至40余項(xiàng)。大力推動數(shù)字化轉(zhuǎn)型，在全省率先推行門診慢特病網(wǎng)上鑒定，平均鑒定效率提高65%以上。31項(xiàng)高頻服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”，其中20項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”，全市醫(yī)保網(wǎng)辦業(yè)務(wù)占比從“十四五”初期的不足50%提升至目前的80%以上，政務(wù)服務(wù)好評率穩(wěn)定在99%以上 。

三是服務(wù)內(nèi)涵拓展深化。積極融入長三角一體化發(fā)展，推出省內(nèi)門診慢特病待遇資格互認(rèn)等便利服務(wù)，跨省異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算病種擴(kuò)展至10個，全市97家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入全國異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，418家定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)異地購藥直接結(jié)算。大力推廣應(yīng)用醫(yī)保碼，推出刷臉付、移動付、親情付等智慧服務(wù)場景，27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼就醫(yī)全流程“一碼通辦”。池州市獲評全省醫(yī)保系統(tǒng)“行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)市”，全市醫(yī)保系統(tǒng)多個單位和窗口獲評省及市級經(jīng)辦服務(wù)示范點(diǎn)、最佳服務(wù)窗口。

回首“十四五”，池州醫(yī)保步履堅(jiān)實(shí)，成績斐然；展望“十五五”，征程再啟，使命在肩。下一步，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)將繼續(xù)堅(jiān)持以人民為中心，守正創(chuàng)新，深化改革，持續(xù)健全完善醫(yī)療保障制度體系，為池州現(xiàn)代化建設(shè)貢獻(xiàn)更加堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保力量！

答記者問

問題1：“十四五”期間，我市在推動實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保的目標(biāo)上，具體采取了哪些措施？

答：感謝您的提問！“十四五”期間，我市全民參保基礎(chǔ)持續(xù)鞏固，構(gòu)建了較為穩(wěn)健、可持續(xù)的全民醫(yī)保體系。基本醫(yī)保常住人口參保率連續(xù)五年穩(wěn)定在105%以上。職工醫(yī)保參保人數(shù)增至22.83萬人，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。特困人員、低保對象等困難群體保障有力，確保了“應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助”。

我們的主要做法可以概括為三點(diǎn)：第一，優(yōu)化服務(wù)，強(qiáng)化“有感參保”。從參保登記、申報(bào)繳費(fèi)、管理服務(wù)、動員宣傳、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，提升服務(wù)質(zhì)量。實(shí)施職工基本醫(yī)保參保繳費(fèi)“統(tǒng)模式”改革，構(gòu)建醫(yī)保與稅務(wù) “同征共管合宣”的協(xié)同機(jī)制。完善參保激勵措施，細(xì)化資助參保政策，織密織牢“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，建立統(tǒng)一規(guī)范的參保服務(wù)體系。第二，數(shù)據(jù)賦能，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)參?！薄?nbsp;主動加強(qiáng)與公安、教育、稅務(wù)、民政等部門的協(xié)作聯(lián)動，全面建成“一人一檔”基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。精準(zhǔn)開展“數(shù)據(jù)找人”專項(xiàng)行動，讓參保擴(kuò)面更加精準(zhǔn)高效。第三，宣傳引導(dǎo)，推動“主動參保”。通過開展“全民參保集中宣傳月”、發(fā)布醫(yī)保政策“明白紙”等線上線下融合的宣傳方式，全面提升群眾的參保意識，積極營造“主動參保、持續(xù)參?！钡牧己蒙鐣諊?。

問題2：我們注意到，醫(yī)保支付方式改革是近年醫(yī)改的熱點(diǎn)。請問池州在推進(jìn)這項(xiàng)改革上有哪些具體舉措和成效？

答：感謝您的提問！支付方式改革是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵舉措?！笆奈濉逼陂g，我們?nèi)蛲七M(jìn)了以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付改革，取得了“三降兩升”的初步成效。具體來說，自2023年6月DRG實(shí)際付費(fèi)以來，全市患者住院次均費(fèi)用下降了11.59%，個人負(fù)擔(dān)下降了7.36%，平均住院日下降了2.4%；與此同時(shí)，醫(yī)院收治疑難重癥的能力（CMI值）上升了5.76%，三四類手術(shù)例數(shù)上升了28.55%。

此外，我們還“量體裁衣”，針對不同醫(yī)療特點(diǎn)推行了多種付費(fèi)方式：對精神障礙患者住院實(shí)行“按床日付費(fèi)”；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“日間病床”付費(fèi)；對鎖骨骨折等6個中醫(yī)優(yōu)勢病種實(shí)行“按療效價(jià)值付費(fèi)”，實(shí)現(xiàn)“同病同效同價(jià)”；對慢性腎衰竭門診血透實(shí)行“按病種付費(fèi)”。這一套“組合拳”，有效引導(dǎo)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“主動控費(fèi)、提升服務(wù)”轉(zhuǎn)變。

問題3：醫(yī)?；鹗侨罕姷摹熬让X”，“十四五”期間，池州在打擊欺詐騙保、守護(hù)基金安全方面采取了哪些硬措施？

答：感謝您的提問！我們始終對欺詐騙保保持“零容忍”的高壓態(tài)勢。在打擊重點(diǎn)上， 我們聚焦三大領(lǐng)域：一是打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”“誘導(dǎo)住院”；二是查處藥店的“串換藥品”“刷卡銷售日用品”；三是整治參保人的“醫(yī)?？ㄍ饨琛薄暗官u藥品”等行為。在監(jiān)管方式上，我們構(gòu)建了 “智能監(jiān)控+日常巡查+專項(xiàng)行動”三位一體的防線，依托大數(shù)據(jù)模型對全市1300余家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控?！笆奈濉逼陂g，我們累計(jì)檢查機(jī)構(gòu)6327家次，處理違規(guī)1696家次，暫停醫(yī)保協(xié)議195家次，累計(jì)追回醫(yī)?；鸺傲P款7564.08萬元，有力守護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

問題4：“十四五”以來，群眾普遍感覺異地就醫(yī)方便了很多，能否具體介紹一下池州在暢通異地就醫(yī)方面的做法？

答：感謝您的提問！“十四五”以來，我市異地就醫(yī)結(jié)算從“跑腿報(bào)銷”到“指尖辦理”實(shí)現(xiàn)了范圍更廣、服務(wù)更優(yōu)的變革，這種變革是系統(tǒng)性的，我們主要從三方面發(fā)力：一是結(jié)算范圍持續(xù)擴(kuò)大。十四五”之前，跨省直接結(jié)算主要針對住院費(fèi)用，而“十四五”期間，普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全面推開，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種門診慢特病的治療費(fèi)用也相繼實(shí)現(xiàn)跨省異地直接結(jié)算。2025年10月起，將省內(nèi)異地分娩產(chǎn)生的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等醫(yī)療費(fèi)用也納入了直接結(jié)算。二是備案流程持續(xù)簡化。參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、池州醫(yī)保微信公眾號，或者醫(yī)保服務(wù)窗口等線上線下多種途徑，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)辦理。近年來，我們還推行了省內(nèi)臨時(shí)就醫(yī)“免備案”，跨省臨時(shí)就醫(yī)“零材料”，大幅簡化群眾辦事流程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年以來，全市累計(jì)辦理異地就醫(yī)備案2.26萬人次，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算達(dá)4.97萬人次，直接結(jié)算率升至91.97%。三是支付政策進(jìn)一步統(tǒng)一。異地長期居住人員實(shí)行“一次備案、長期有效”，臨時(shí)外出就醫(yī)人員實(shí)行“一次備案、12個月有效”，參保人員還可以在出院結(jié)算前補(bǔ)辦備案手續(xù)。

這一系列舉措，從根本上解決了參保人員異地就醫(yī)“墊資、跑腿”的難題，切實(shí)減輕了群眾負(fù)擔(dān)。

問題5：請問池州市在方便門診慢特病患者看病購藥方面，推出了哪些便民利民的舉措？

答：感謝您的提問！“十四五”以來，我們對門診慢特病的保障可以總結(jié)為“擴(kuò)范圍、簡手續(xù)、便結(jié)算”。一是病種更多了。我市在統(tǒng)一職工和居民門診慢特病病種后，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種目錄范圍，在原先63種門診慢特病病種基礎(chǔ)上，相繼于2022年、2023年、2024年又分別增加7個、4個病種、9個病種，目前我市基本醫(yī)保門診慢特病病種增加至83種，更多慢性病患者被納入保障。二是認(rèn)定更簡了。出臺門診慢特病認(rèn)定管理辦法，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定。結(jié)合臨床實(shí)際，優(yōu)化調(diào)整了慢性阻塞性肺疾病、銀屑病等22種疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，取消高血壓、支氣管哮喘等16種慢性病需要住院診斷證明的認(rèn)定限制。2024年，進(jìn)一步簡化高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、腎病綜合征、惡性腫瘤等5種疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。特別是推出了線上鑒定和“免申即享”便民舉措 ，患者可以“一次不用跑”完成辦理，全市累計(jì)已完成線上門診慢特病認(rèn)定7.5萬余人次，為參?；颊叱掷m(xù)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)11.25億元。三是結(jié)算更便了?？缡≈苯咏Y(jié)算病種從無到有，2022年開通高血壓、糖尿病等五種門診慢特病病種跨省直接結(jié)算，2024年新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5個病種跨省直接結(jié)算，目前共有10種門診慢特病能夠跨省異地直接結(jié)算。省內(nèi)異地門診慢特病83個病種均可直接結(jié)算。十四五期間，累計(jì)跨省異地門診慢特病直接結(jié)算4.08萬人次，減少參保群眾墊資3166.9萬元。

問題6：醫(yī)保碼的推廣給群眾帶來了很大便利，請問池州市在深化醫(yī)保碼應(yīng)用方面做了哪些工作，目前成效如何？

答：感謝您的提問！我們致力于讓醫(yī)保服務(wù)從“卡時(shí)代”邁入“碼時(shí)代”“臉時(shí)代”。在醫(yī)保碼推廣方面，我們?nèi)佣c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好信息系統(tǒng)改造，確保全流程支持；組織上門激活服務(wù)，并創(chuàng)新推出“親情賬戶”，解決老人小孩用碼難題。在應(yīng)用成效上，全市27家二級以上醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)從掛號、就診到結(jié)算、取藥的全流程“一碼通行”。全市部署醫(yī)?！八⒛槨敝Ц对O(shè)備超500臺，解決了忘帶卡、手機(jī)沒電的煩惱。參保人在7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)保移動支付直接完成醫(yī)保報(bào)銷，就醫(yī)流程更省時(shí)。